如何讓基本醫(yī)療保險制度在惠及民生的社會發(fā)展目標(biāo)下，合理實現(xiàn)醫(yī)�；�金收入和支出的平衡，讓醫(yī)�；�金和基本醫(yī)療保險制度具備長期的可持續(xù)性？面對這一嚴(yán)肅的社會命題，筆者認(rèn)為，必須采取合理的制度設(shè)計和調(diào)整，從以下幾個方面對我國全民醫(yī)療保障體系進(jìn)行優(yōu)化、甚至重構(gòu)，以從機(jī)制上、可持續(xù)性地實現(xiàn)醫(yī)�；�金的健康管理與運行。

　　一、整合醫(yī)療保險管理體制，重構(gòu)全民醫(yī)療保障制度體系

　　基于國民待遇均等化的原則，推動醫(yī)保制度整合，建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理體制。對于現(xiàn)有三大基本醫(yī)療保險的整合方向，過去一直存在路徑爭議，即先行整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，還是先合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合，在此基礎(chǔ)上最終實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的“三保合一”。2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，確立了在年內(nèi)完成整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合、建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的改革方向。隨后，陸續(xù)有20個省區(qū)公布并實施具體整合方案，其中有18個省區(qū)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理歸口到人社部門，但也有陜西和福建分別采取了歸屬衛(wèi)生計生委或新建立第三部門的管理體制并引發(fā)新的爭議。不論采取哪種管理體制，由單一部門統(tǒng)籌負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險籌資、管理和待遇支付問題，都可以在一定程度上解決前述提及的醫(yī)保管理體制割裂所衍生出來的大多數(shù)問題。但基于《社會保險法》的要求以及全民基本醫(yī)療保險是社會保障制度重要的構(gòu)成部分這一客觀事實，理應(yīng)將整合后的基本醫(yī)療保險統(tǒng)一納入人社部門進(jìn)行管理，更有利于從整體上體現(xiàn)依法行政的要求。應(yīng)當(dāng)注意到，雖然國務(wù)院定下了先行整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的方向，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合整合為同一醫(yī)療保險制度仍存在一定的現(xiàn)實障礙和管理風(fēng)險，如城鄉(xiāng)居民內(nèi)生的衛(wèi)生服務(wù)需求和利用的異質(zhì)性，醫(yī)療衛(wèi)生資源可能發(fā)生上浮和逆向再分配，籌資、待遇融合過程中產(chǎn)生的醫(yī)保資源利用和補償差異等。而這些問題和障礙都需要進(jìn)行精心的制度設(shè)計加以消除。

　　《社會保險法》提出我國基本醫(yī)療保險要逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，但目前只有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基本實現(xiàn)了地級市統(tǒng)籌，但地級市統(tǒng)籌以調(diào)劑金模式為主，新農(nóng)合實現(xiàn)了以縣級統(tǒng)籌，則是基金統(tǒng)收統(tǒng)支模式，在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理體制的過程中面臨兩項醫(yī)保制度巨大差異的問題。2016年4月底國務(wù)院辦公廳在深化2016年綜合醫(yī)改工作任務(wù)中提出應(yīng)更快實現(xiàn)醫(yī)�；�金的省級統(tǒng)籌，但現(xiàn)實國情是各省省域內(nèi)地區(qū)差異巨大，短期內(nèi)難以通過省級統(tǒng)籌實現(xiàn)各地級市之間的待遇平衡和基金統(tǒng)收統(tǒng)支。理性的做法是將整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提高到地市級統(tǒng)籌層次，并以地級市作為異地醫(yī)療的界定范圍。因為從醫(yī)療資源配置和積水水平上看，地級市醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本能夠滿足市域范圍內(nèi)絕大多數(shù)住院患者的醫(yī)療需求，而地市級醫(yī)保基金池已能夠具備一定的容量和抗風(fēng)險能力。

　　在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合的過程中，應(yīng)加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障體系之間的銜接，推進(jìn)全民參保登記，實行強(qiáng)制參保和屬地參保，實現(xiàn)人人參保，未來以合并城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、建立全民健康保險制度，實現(xiàn)全民參保、高保障水平、全民待遇均等化作為建設(shè)醫(yī)療保障體系的長期社會目標(biāo)。此外，將醫(yī)療保險基金和公共醫(yī)療基金統(tǒng)籌使用，合并醫(yī)療保險基金，公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救治制度以及生育保險制度、工傷保險制度中的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)等相關(guān)基金，將各種公共醫(yī)療基金歸口到單一機(jī)構(gòu)管理，以增強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的購買能力，通過提高醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)管理和經(jīng)辦人員的數(shù)量、質(zhì)量，大力推進(jìn)信息化建設(shè)和智能監(jiān)控，實現(xiàn)各類購買服務(wù)間的銜接。在此基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的補充作用，鼓勵商業(yè)健康保險企業(yè)參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦或承辦基本醫(yī)保，提供基本醫(yī)療保險不予覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項目，為參保人提供個性化和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，逐步探索多元保險體制。

　　二、改革全民醫(yī)療保險制度的籌資機(jī)制

　　籌資機(jī)制改革的核心內(nèi)容是提高醫(yī)�；�金的抗風(fēng)險能力、實現(xiàn)基金管理和運行的可持續(xù)性、體現(xiàn)籌資的公平性。鑒于我國目前覆蓋全民的基本醫(yī)療保險體系的總體特征仍然是“低水平、廣覆蓋、�；�本”，社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體上仍處于中低收入國家水平，政府財政的補貼能力有限，而同期社會經(jīng)濟(jì)運行將長期處于“L”形態(tài)，因此，應(yīng)將短期內(nèi)的醫(yī)�；I資機(jī)制改革的核心內(nèi)容定為提高籌資能力和提高個人的籌資責(zé)任，體現(xiàn)醫(yī)療保障由國家、社會和個人合理分擔(dān)的原則。

　　具體做法包括：

　　建立可持續(xù)的居民參保繳費機(jī)制，提高基本醫(yī)療保險繳費率，落實繳費基數(shù)，提高居民個人繳費水平，對整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保仍采取現(xiàn)行定額繳費方式，政府持續(xù)補貼，但應(yīng)逐步提高未就業(yè)居民的繳費水平；政府隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政實力，不斷提高財政補貼力度；逐步實現(xiàn)籌資的個人、政府合理分擔(dān)。

　　降低企業(yè)繳費負(fù)擔(dān)，將職工醫(yī)療保險繳費調(diào)整為企業(yè)、個人合理分擔(dān)，停止將企業(yè)繳費和個人繳費按比例劃撥給個人賬戶的做法，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，提高個人繳費責(zé)任，逐步淡化職工醫(yī)療保險個人賬戶直至取消個人賬戶或?qū)⑵渲鸩郊{入門診統(tǒng)籌，以解決個人賬戶導(dǎo)致的分散醫(yī)保統(tǒng)籌基金、巨額結(jié)余資金低效使用或閑置以及個人賬戶引發(fā)巨大的“道德風(fēng)險”問題。

　　實行就業(yè)者屬地化強(qiáng)制參保，解決農(nóng)民工雙重身份導(dǎo)致的重復(fù)參保、有保險無報銷、部分人群缺乏保險等問題。農(nóng)民工事實上的身份轉(zhuǎn)變使得其不應(yīng)再參加戶籍所在地的新農(nóng)合，而是在其就業(yè)所在地強(qiáng)制參加職工醫(yī)療保險，體現(xiàn)待遇和籌資的變化。

　　提高退休年齡，逐步實行退休人員以個人養(yǎng)老金為基數(shù)繳納職工醫(yī)療保險費用，以提高職工醫(yī)療保險基金籌資和收支平衡能力，體現(xiàn)籌資和使用的公平性原則。退休人員終身繳費制度還可以化解異地安置老年人和異地工作人口異地就醫(yī)問題，消除職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移續(xù)接問題。

　　將公共衛(wèi)生服務(wù)資金與基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌使用，以利于公共衛(wèi)生服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)銜接，建立連續(xù)性和整合型醫(yī)療服務(wù)體系，以提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的運行效率。

　　三、調(diào)整改革全民基本醫(yī)療保險制度的待遇機(jī)制

　　人口老齡化、人類疾病譜變化、慢性疾病社會化，以及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提升、醫(yī)藥科技日新月異的進(jìn)步和人們對更高品質(zhì)健康服務(wù)的追求，都給醫(yī)保資源帶來沉重的壓力。任何一個醫(yī)保體系的資源都是有限的，而需求則趨于無限。任何一個醫(yī)保體系都不可能無限滿足醫(yī)療保障的所有需求，只能根據(jù)可供使用資源的多寡、資源體系的可負(fù)擔(dān)性和可持續(xù)性提供一個相對合理、相對公平的醫(yī)療健康保障待遇�；�于我國業(yè)已建成的覆蓋全民基本醫(yī)療保險制度“低水平、廣覆蓋、�；�本”的特征，為保障醫(yī)保基金運行的可持續(xù)性，應(yīng)及時、合理調(diào)整醫(yī)療保險待遇機(jī)制。

　　從長期看，建立統(tǒng)一的待遇支付機(jī)制，實現(xiàn)全體國民獲得均等的、高保障水平的全民健康保險待遇是社會發(fā)展的長期目標(biāo)，但實現(xiàn)這樣的目標(biāo)需要充沛的財力支持，需要長時期的社會發(fā)展充分消弭事實上存在的國民身份區(qū)別。從短期看，從社會發(fā)展水平的實際出發(fā)，調(diào)整國民基本醫(yī)療保險待遇機(jī)制，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的保障水平和保障的相對公平性則是急迫的社會發(fā)展要求。

　　目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險以個人賬戶保小病，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合以門診統(tǒng)籌保小病。個人賬戶由個人自由支出，實際上未納入醫(yī)療保險管理范疇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金占支出總額比重不足20%，保障水平有限。基本醫(yī)保待遇機(jī)制改革應(yīng)著眼于取消個人賬戶，實行門診統(tǒng)籌，實行大小病統(tǒng)包，提高醫(yī)療保險基金用于門診小病和預(yù)防健康服務(wù)的支出。這有利于從根源上通過推進(jìn)分級診療體系的形成、提供連續(xù)性整合型醫(yī)療服務(wù)提升民眾的健康水平，降低未來的醫(yī)療服務(wù)支出，也有利于提高弱勢群體醫(yī)療服務(wù)利用率，提升醫(yī)療保險制度的公平性。