剛剛進入2017年，重磅的醫(yī)改文件便接踵而至。

　　1月9日，據(jù)中國政府網(wǎng)透露，國務(wù)院日前印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（以下簡稱“規(guī)劃”），要求“十三五”期間在分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等5項制度建設(shè)上取得新突破，同時統(tǒng)籌推進相關(guān)領(lǐng)域改革。

　　其中在涉及公立醫(yī)院的藥品采購領(lǐng)域，規(guī)劃要求，實施藥品采購“兩票制”改革。鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用，嚴(yán)格按合同回款。

　　《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，具體到“兩票制”的落地實踐上，同一日，國務(wù)院醫(yī)改辦會同國家衛(wèi)生計生委等8部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（以下簡稱“通知”）。通知要求，綜合醫(yī)改試點�。▍^(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點城市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。

　　 “營改增”有利于推行“兩票制”

　　所謂“兩票制”，是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票。

　　國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年在解讀“兩票制”的新聞發(fā)布會上指出，“兩票制”被認(rèn)為是藥品領(lǐng)域一項重要改革舉措，目的是減少藥品流通環(huán)節(jié)，使中間加價透明化，進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔(dān)。

　　盡管有關(guān)“兩票制”的國家版文件在1月9日才正式出臺，但實際上地方及醫(yī)藥行業(yè)對“兩票制”并不陌生。

　　早在2016年初，國務(wù)院就在當(dāng)年醫(yī)改深化重點工作任務(wù)中提出：“綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行兩票制，積極鼓勵公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行兩票制”。隨后，各地積極響應(yīng)，目前已有20多個省份公開表態(tài)將積極推進兩票制。

　　國家衛(wèi)計委表示，部分企業(yè)已自發(fā)形成“兩票制”，部分大型流通企業(yè)快速發(fā)展為推行“兩票制”提供了條件。國外經(jīng)驗表明，藥品成為醫(yī)療機構(gòu)成本后，通過市場競爭和政府調(diào)節(jié)綜合作用，流通鏈條通常會壓縮為“兩票”模式。此前，福建省及三明市已取得成功的實踐經(jīng)驗。

　　值得注意的是，國家衛(wèi)計委指出，隨著2016年營改增的全面推開，票據(jù)管理更加規(guī)范，為推行“兩票制”創(chuàng)造了有利條件。

　　國務(wù)院國家醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授劉國恩曾在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示，從我國的現(xiàn)實狀況看，很多地方交通不便、偏遠、市場規(guī)模小，一些大的藥企公司很難直接涉足。如果在這種地方強制推行“兩票制”，可能會減少企業(yè)提供藥品的積極性，甚至出現(xiàn)藥品的斷檔，而這不符合政策的初衷。

　　對于這種擔(dān)憂，梁萬年表示，文件上規(guī)定對一些特別邊遠、交通不便的地方，可以在執(zhí)行“兩票制”的基礎(chǔ)上再開一次票，其目的是為了保證這些地區(qū)藥品的及時供應(yīng)。但上述情況須限定只能為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配送，而邊遠地區(qū)縣級以上的公立醫(yī)療機構(gòu)，還是必須堅定不移地執(zhí)行“兩票制”。

　　地方改革后藥品配送企業(yè)減少

　　國家衛(wèi)計委解讀表示，推行“兩票制”可能會受到以代理、過票等為主要業(yè)務(wù)的部分企業(yè)反對和阻撓。但改革就是要動這些企業(yè)的“奶酪”，規(guī)范企業(yè)行為，斬斷灰色利益鏈條，凈化藥品流通市場，加快形成以大型骨干企業(yè)為主體、中小型企業(yè)為配套補充的城鄉(xiāng)藥品流通網(wǎng)絡(luò)，促進行業(yè)健康發(fā)展。

　　這也意味著，“兩票制”的推行也將使得藥品流通行業(yè)面臨洗牌。海通證券（15.600， 0.00， 0.00%）研報指出，在推動業(yè)務(wù)向大型流通企業(yè)集中的同時，也將壓縮“過票”、“洗票”等不規(guī)范行為的空間。2017年，伴隨“兩票制”全國性專項政策落地，行業(yè)有望迎來新一輪整合高潮。

　　中泰證券研報分析認(rèn)為，未來幾年醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域集中度將進一步提升，行業(yè)并購重組有望常態(tài)化，會利好醫(yī)藥流通龍頭企業(yè)及布局外延擴張做大流通主業(yè)的企業(yè)。

　　而地方實踐對行業(yè)發(fā)展的影響也已初露端倪�！睹咳战�(jīng)濟新聞》記者注意到，有地方在實行“兩票制”時，直接對配送企業(yè)的數(shù)量進行了嚴(yán)格規(guī)定。例如2016年10月，陜西省衛(wèi)計委正式公布《關(guān)于深化藥品耗材供應(yīng)保障體系改革的通知》，要求三級醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材配送企業(yè)分別不超過15家；二級醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材配送企業(yè)分別不超過5家、15家。

　　民生證券研報分析認(rèn)為，此舉將壓縮配送企業(yè)數(shù)量，利好規(guī)范、有現(xiàn)代物流的配送企業(yè)�！皟善敝啤钡膶嵤┮馕吨�未來流通渠道的費用會高度透明，不規(guī)范的中小流通企業(yè)將面臨生存危機，逐步解決醫(yī)藥流通企業(yè)“小、散、亂”的局面。

　　這也并非單例。福建省在全國率先推行“兩票制”之后，進行了全省公立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配送企業(yè)的遴選，公開遴選出11家基本藥物配送企業(yè)，并規(guī)定各個采購片區(qū)配送企業(yè)不能超過10家。

　　福建省醫(yī)保辦處長張煊華表示，通過遴選采購企業(yè)，有效促進了藥品配送企業(yè)兼并重組和整合，全省配送企業(yè)數(shù)量由原來的200多家減少到目前的62家，提高了藥品配送企業(yè)的集中度，降低了流通成本。配送費用由原來的5%～8%降低為3%～5%，這意味著藥價也將相應(yīng)降低。

　　公立醫(yī)院醫(yī)療費用增幅將下降

　　在推行“兩票制”的同時，規(guī)劃對公立醫(yī)院“藥占比”也做出了具體指標(biāo)上的要求。對于2017年的任務(wù)，規(guī)劃要求，力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。

　　此前，根據(jù)一份有關(guān)2015年公立醫(yī)院改革報告顯示，2015年全國縣級公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的比重為39%，比2014年下降1.9個百分點。

　　為降低藥占比，規(guī)劃要求建立規(guī)范高效的運行機制。取消藥品加成（不含中藥飲片），通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運行成本等，建立科學(xué)合理的補償機制。

　　清華大學(xué)經(jīng)管學(xué)院醫(yī)療管理研究中心研究員曹健告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，目前很多醫(yī)療服務(wù)價格經(jīng)過核算后發(fā)現(xiàn)低于成本價，并沒有體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員真正的勞務(wù)價值。而通過改革將降低的耗材、藥物等費用騰挪到醫(yī)療服務(wù)上去，同時保證醫(yī)保可承受，意味著患者基本醫(yī)療費用負擔(dān)總體不增加。

　　此外，規(guī)劃還要求控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長。到2017年，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度力爭降到10%以下，到2020年，增幅穩(wěn)定在合理水平。

　　近幾年公立醫(yī)院改革在控費上也已經(jīng)取得了一定成效，上述公立醫(yī)院改革報告顯示，2015年，試點城市公立醫(yī)院門診和住院醫(yī)藥費用分別增長4.5%和4.2%，漲幅均低于城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長幅度。