該《通知》從產(chǎn)業(yè)鏈上游的藥械臨床監(jiān)管、一致性評價，流通領(lǐng)域的兩票制到醫(yī)療服務體系的分級診療、家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體以及最終的醫(yī)療支付等均有涉及，并劃定了時間表和路線圖。新一輪全國“醫(yī)改”進入第三個年頭，除了綜合醫(yī)改試點省份之外，醫(yī)改定策部門要求把范圍再擴大，鼓勵“其他地區(qū)進行積極嘗試”。
“醫(yī)改”是個系統(tǒng)性工程，《通知》中的任何一個點都可以獨立成篇討論。但從產(chǎn)業(yè)鏈關(guān)系來說，“三醫(yī)聯(lián)動”首先就是醫(yī)療和醫(yī)藥的聯(lián)動，本輪綜合醫(yī)改也是以“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”為重要抓手在推進。而“兩票制”正是破除以藥養(yǎng)醫(yī)的直接落地方式，于此，分析兩票制在全國落實情況，不失為解讀“醫(yī)改”的獨特視角。
兩票制是什么、為什么？
在與業(yè)內(nèi)人士交流的過程中，動脈網(wǎng)（微信：vcbeat）發(fā)現(xiàn)，藥品生產(chǎn)流通使用各個環(huán)節(jié)對兩票制的看法不盡相同。比如藥企認為“兩票制對財務處理能力提出了要求，要轉(zhuǎn)變營銷策略，加速對終端的覆蓋”，流通企業(yè)認為“實施之后看起來過程更簡單了，但是原有的業(yè)務體系沒有變，只能在監(jiān)管層面做到盡量合規(guī)”，院方則表示“藥品收入本來就不是醫(yī)院的利潤來源，如果行政要求，可以把藥品從醫(yī)院剝離出去”。
以上也可以看出，不同角色對于“兩票制”的看法不一，而且往往是從自身利益出發(fā)在解讀政策，首先想到的是政策能夠影響什么，再就是如何應對。所以系統(tǒng)看“兩票制”的目的是什么，還應該看監(jiān)管層的“頂層設(shè)計”。
去年12月26日頒布的《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行 “兩票制”的實施意見（試行）》對于兩票制的目的是這樣表述的“（兩票制）是規(guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低虛高藥價的重要抓手，是凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”、強化醫(yī)藥市場監(jiān)督管理的有效手段，是保障城鄉(xiāng)居民用藥安全、維護人民健康的必然要求�！�
實施兩票制，牽扯不少利益糾葛
逐條來看，兩票制要重新梳理藥品流通秩序，打擊過票洗錢，最終的目的是“降低虛高藥價”，意即此前的流通體系推高了藥價。這個目標成立的基礎(chǔ)是原有的流通體系推高了藥價，但實際情況遠比這復雜。
從深層次的角度看，藥價虛高既有制度設(shè)計上的缺陷，也有行業(yè)和制度上的原因，并且后兩者的作用更明顯。此前動脈網(wǎng)在《從醫(yī)藥代表轉(zhuǎn)型，看一顆藥的奇幻之旅》曾提到，在公立醫(yī)療體系內(nèi)，藥品從生產(chǎn)企業(yè)到最終消費者手上，要經(jīng)過經(jīng)銷商、代理商，并通過集中招標，最終由醫(yī)生的處方體現(xiàn)為藥物的消費，涉及的環(huán)節(jié)多，牽涉的利益廣，與一般的商品流通存在很大的差異。
就這幾個點來說，每類角色都有足夠的理由對“兩票制”做出不同的解讀。比如藥企認為其產(chǎn)品并非市場上的獨家，要實現(xiàn)對終端的覆蓋免不了將利益分成；商業(yè)公司則認為其掌握了醫(yī)療終端的資源，也需要從藥品的利潤中獲得收益；醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生則認為，其常規(guī)收入不符合勞動付出，額外利益是一種補償機制。
一張流傳甚廣的利益分配圖譜說明了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上下游對藥品額外利益的分配機制，從藥企開始，配送商、招標部門、院方、醫(yī)生、統(tǒng)方部門、醫(yī)藥代表、過票公司等都均參與其中。
那么這里就有必要探討這種利益分配機制形成的原因。首先，藥企和商業(yè)公司獲得了“超額”利潤，但利益分配的大頭卻是在醫(yī)生、醫(yī)藥代表和過票公司身上，這也和外界一般的印象相左。但是從藥品這一特殊商品的消費流程上說，不向一般消費品由使用者決定，消費的決策權(quán)在于醫(yī)生手上，所以醫(yī)生有理由拿走三分之一以上的超額利潤。
此前甚囂塵上的“醫(yī)藥代表案”把矛盾的焦點著力在醫(yī)藥代表身上，認為其是推高藥價主要推手。但是，別忘了醫(yī)藥代表們是在為誰工作，可以說是國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)不正常的競爭導致了這種非常規(guī)手段提高銷量的方法。這里更深層次的原因是國內(nèi)藥企在產(chǎn)品上缺乏競爭力（這種不正常的營銷行為國內(nèi)藥企占絕大多數(shù)，至少也是始作俑者），在國內(nèi)藥企技術(shù)上和產(chǎn)品上沒有競爭力的情況下，灰色營銷行為無法避免。
兩票制是什么，就是在公立醫(yī)院藥品采購中實行“兩票”——從藥企到流通企業(yè)一票，從流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)一票，最直白的解讀方式是，藥品流通過程要做到“賬面合規(guī)”。
但是僅做到賬面合規(guī)就足夠了嗎，可能要打一個問號。業(yè)內(nèi)“心照不宣”的是即便減少流通的環(huán)節(jié)避免了開票行為，但是在原有的流通結(jié)構(gòu)之下，利益結(jié)構(gòu)并不會有太大的改變。最沒有意外的是，關(guān)聯(lián)方已經(jīng)找到了對策，比如藥企的高開、代理公司把自然人吸收為員工等。甚至有評論認為，在新的監(jiān)管體系之下，既要保證原有利益分配，由要符合監(jiān)管需求，最終的指向只能是把為了合規(guī)多出來的成本轉(zhuǎn)嫁到最終消費者身上，一句話就是，“兩票制”最大的障礙是破除原有的利益結(jié)構(gòu)。
各地兩票制落地情況如何
中醫(yī)里對“沉疴”有幾種治療方案，或猛藥祛病灶，或溫方緩緩療疾。對于藥品流通環(huán)節(jié)存在的問題進行清理整治也一樣，有慢方也有猛藥。
《通知》對兩票制在全國推行的時間安排是，2017年年底前，綜合醫(yī)改試點省份和前四批200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市所有公立醫(yī)療機構(gòu)全面執(zhí)行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)實行“兩票制”。
而據(jù)動脈網(wǎng)（微信：vcbeat）統(tǒng)計，截至5月中旬，全國已有16個�。ㄖ陛犑�/自治區(qū)）確定執(zhí)行兩票制，4個省表示將在今年剩下時間內(nèi)執(zhí)行兩票制，另有12個�。ㄗ灾螀^(qū)）還在等待具體的時間規(guī)劃。
這里我們要先明晰一個概念是，綜合試點省份和需實行兩票制的省份有很大的重疊，將兩組清單對比起來看，可以明晰兩票制的實施范圍。
首先是綜合醫(yī)改試點省份
第一批：江蘇、安徽、福建、青海
第二批：上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、寧夏
第三批：廣東、江西、甘肅、吉林（尚未批復）
再是兩票制在全國的落地省市
已經(jīng)實施：北京、山西、陜西、河北、湖南、甘肅、四川、重慶、青海、寧夏、安徽、福建、遼寧、海南、浙江、西藏
年內(nèi)實施：廣東、上海、天津、吉林
尚待規(guī)劃：內(nèi)蒙古、黑龍江、湖北、江蘇、江西、山東、河南、貴州、廣西、云南、新疆
這里我們挑選幾個省市兩票制執(zhí)行情況進行討論，已經(jīng)實施和尚待具體規(guī)劃的省市都會涉及，可以看到兩票制在執(zhí)行層面遇到的問題，以及各產(chǎn)業(yè)參與方對兩票制的態(tài)度。
首先是福建。福建全國醫(yī)改的樣本城市，其醫(yī)改經(jīng)驗也被廣泛提及，福建開展兩票制也較早，從2009年就開始推行兩票制政策。福建兩票制的做法是，在公立醫(yī)院藥品采購中明確由生產(chǎn)企業(yè)直接投標，繞開中間環(huán)節(jié)，實行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送。明確配送費控制標準，減少流通環(huán)節(jié)，擠掉藥價虛高水分，有效打擊藥品流通的底價包銷、過票洗錢等行為，有效控制藥品的虛高價格。
福建的兩票制實施有三點經(jīng)驗，分別是遏制掛票、走票行為；提高藥品配送集中度，降低配送費用；多方治理組合拳，遏制流通亂向。
福建醫(yī)改監(jiān)管部門在驗證兩票制時有以一個硬性邏輯，即通過第一票和第二票的差價來判斷企業(yè)的執(zhí)行情況是否合理，如果兩票之間差價很大，則證明相關(guān)環(huán)節(jié)在執(zhí)行過程當中進行了規(guī)避處理，監(jiān)管部門知悉之后，會深入調(diào)查。
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