在2016年年末，從央視曝光藥品、衛(wèi)材回扣開(kāi)始，接著再一次推出三明路徑直到中央深改組研究“兩票制”，一個(gè)具體明晰的信號(hào)昭示著2017年醫(yī)改將義無(wú)反顧的以“藥品流通”作為突破口。

剛剛開(kāi)年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委召開(kāi)了一年一度的全國(guó)衛(wèi)生會(huì)，國(guó)務(wù)院也接二連三的出臺(tái)有關(guān)醫(yī)改文件，其中《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)，下稱(chēng)《通知》)更是以比較大的篇幅論述了“建立規(guī)范有序的藥品供應(yīng)保障制度”，并明確到2017年，基本形成較為系統(tǒng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度政策框架，藥品生產(chǎn)流通使用政策進(jìn)一步健全。到2020年，普遍建立比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系。

在這一系列文件中，有10個(gè)核心政策必將對(duì)2017年以至未來(lái)幾年醫(yī)藥市場(chǎng)帶來(lái)一系列連鎖反應(yīng)。本文，筆者就和大家做一預(yù)測(cè)，期望醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一個(gè)心理準(zhǔn)備和恰當(dāng)?shù)念A(yù)期。

十大核心政策

1、兩票制。

在所有政策中，“兩票制”無(wú)疑是爭(zhēng)議最多而且來(lái)得最突然的。按照系列政策出臺(tái)的次序，似乎可以預(yù)感到，都是在為“兩票制”鋪路。因此，盡管《通知》里說(shuō)“兩票制”還是逐步推開(kāi)，先是綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先執(zhí)行，鼓勵(lì)其他地區(qū)推行，爭(zhēng)取2018年在全國(guó)推開(kāi)。要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)要逐步實(shí)行，鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行，然而嗅覺(jué)靈敏的中國(guó)官員，特別善于感覺(jué)來(lái)自上面的氣味兒，于是很多沒(méi)有安排試點(diǎn)的地區(qū)也已經(jīng)行動(dòng)。

因此，2017年，這一政策，必定會(huì)成為對(duì)醫(yī)藥行業(yè)影響最大的政策，不是之一。所謂“兩票制”是指生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票。盡管在《通知》里考慮到具體情況，規(guī)定的不是這么硬，但一定會(huì)對(duì)藥品流通企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成很大的影響。

2、零差率。

零差率”并不是什么新鮮名詞，在縣級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)行了好多年，盡管距離其最初設(shè)計(jì)的“破除以藥養(yǎng)醫(yī)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)”目標(biāo)差距太遠(yuǎn)，而且醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的商業(yè)賄賂現(xiàn)象也沒(méi)有因?yàn)閷?shí)行了集中招標(biāo)采購(gòu)和零差率而減少，但在城市公立醫(yī)院改革中這一政策還是被頑強(qiáng)的堅(jiān)持了下來(lái)。然而，由于城市公立醫(yī)院體量大，實(shí)行零差率對(duì)醫(yī)院的沖擊必然不可小覷，從湘雅、齊魯開(kāi)始，很多城市大醫(yī)院已經(jīng)在喊“受不了了”。怎么辦?相信在市場(chǎng)中摸爬滾打好多年的醫(yī)院比政府更有應(yīng)對(duì)這一變化的能力。

3、不得限制處方外流。

這個(gè)，不是新提法，多年以前就講過(guò)，但并沒(méi)有很徹底的執(zhí)行。至于為什么，也許大家都知道。在不是零差率的時(shí)候，不但醫(yī)生不愿意，醫(yī)院更是不會(huì)放棄這15%的加成收入。而如今，在零差率政策的刺激下，也許醫(yī)院就沒(méi)有了“限制”的理由。所以，這時(shí)候提出，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照藥品通用名開(kāi)具處方，并主動(dòng)向患者提供，不得限制處方外流”也許就不會(huì)有阻力了。但是否就能夠?qū)崿F(xiàn)“切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品、耗材間的利益鏈�！笨峙轮挥刑熘�道。

4、醫(yī)藥電商。

《通知》在“深化藥品流通體制改革”一節(jié)中，明確提出，推廣應(yīng)用現(xiàn)代物流管理與技術(shù)，規(guī)范醫(yī)藥電商發(fā)展，健全中藥材現(xiàn)代流通網(wǎng)絡(luò)與追溯體系，促進(jìn)行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，提升行業(yè)透明度和效率。而且前幾日，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于第三批取消中央指定地方實(shí)施行政許可的決定》再取消了39項(xiàng)，其中最引人關(guān)注的就是第28項(xiàng)：取消互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)企業(yè)(第三方平臺(tái)除外)審批。這一舉動(dòng)被業(yè)界解讀為“醫(yī)藥電商敞開(kāi)了”。

5、流通企業(yè)兼并重組。

《通知》不但明確要推動(dòng)醫(yī)藥電商發(fā)展，而且在藥品流通方面主張將積極推動(dòng)藥品流通企業(yè)兼并重組，推廣醫(yī)藥現(xiàn)代物流�！锻ㄖ�》指出，要加大藥品、耗材流通行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整力度，引導(dǎo)供應(yīng)能力均衡配置，加快構(gòu)建藥品流通全國(guó)統(tǒng)一開(kāi)放、競(jìng)爭(zhēng)有序的市場(chǎng)格局，破除地方保護(hù)，形成現(xiàn)代流通新體系。推動(dòng)藥品流通企業(yè)兼并重組，整合藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)倉(cāng)儲(chǔ)資源和運(yùn)輸資源，加快發(fā)展藥品現(xiàn)代物流，鼓勵(lì)區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化。推動(dòng)流通企業(yè)向智慧型醫(yī)藥服務(wù)商轉(zhuǎn)型，建設(shè)和完善供應(yīng)鏈集成系統(tǒng)，支持流通企業(yè)向供應(yīng)鏈上下游延伸開(kāi)展服務(wù)。應(yīng)用流通大數(shù)據(jù)，拓展增值服務(wù)深度和廣度，引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。鼓勵(lì)綠色醫(yī)藥物流發(fā)展，發(fā)展第三方物流和冷鏈物流。支持藥品、耗材零售企業(yè)開(kāi)展多元化、差異化經(jīng)營(yíng)。

力爭(zhēng)到2020年，基本建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，形成1家年銷(xiāo)售額超過(guò)5000億元的超大型藥品流通企業(yè)，藥品批發(fā)百?gòu)?qiáng)企業(yè)年銷(xiāo)售額占批發(fā)市場(chǎng)總額的90%以上。盡管關(guān)于“企業(yè)兼并重組”并不是新話題，但在“兩票制”的強(qiáng)力干預(yù)下，也許會(huì)對(duì)兼并重組加大大的一把力。盡管《通知》只是說(shuō)出來(lái)一種趨勢(shì)，但種種跡象表明這一趨勢(shì)已經(jīng)山雨欲來(lái)，不可逆轉(zhuǎn)。

6、平臺(tái)自主采購(gòu)。

也許是對(duì)原有采購(gòu)模式的深刻反思，這次關(guān)于藥品采購(gòu)更多地給予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主權(quán)�！锻ㄖ�》指出，要完善以省(區(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)機(jī)制(注意：這里再?zèng)]有“招標(biāo)”二字)，落實(shí)公立醫(yī)院藥品分類(lèi)采購(gòu)，堅(jiān)持集中帶量采購(gòu)原則，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市可采取以市為單位在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)，鼓勵(lì)跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)和專(zhuān)科醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)。做好基層和公立醫(yī)院藥品采購(gòu)銜接。推進(jìn)公共資源交易平臺(tái)整合。

7、治賄。

年末，央視集中轟炸藥品、衛(wèi)材流通使用環(huán)節(jié)的腐敗，并不是心血來(lái)潮，圖一時(shí)之快，不說(shuō)蓄謀已久，也是深謀遠(yuǎn)慮。之后的中央深改組決定以及國(guó)務(wù)院、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、多部門(mén)聯(lián)合以及國(guó)家衛(wèi)計(jì)委一系列政策的出臺(tái)，也印證了這一點(diǎn)。其中一個(gè)強(qiáng)烈的信號(hào)就是治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的商業(yè)賄賂，無(wú)疑是所有政策之中一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。年初，國(guó)家衛(wèi)計(jì)工作會(huì)議、醫(yī)改會(huì)也傳達(dá)出這一點(diǎn)。而這一點(diǎn)，除了助推兩票制等藥品政策的推行外，對(duì)建立合理的醫(yī)務(wù)人員薪酬體系也可以加力。讓灰色收入減少以至杜絕，讓陽(yáng)光收入漲上去。

8、醫(yī)保支付價(jià)。

在《通知》里，還有一個(gè)關(guān)鍵詞是“醫(yī)保支付價(jià)”。《通知》指出，進(jìn)一步完善藥品價(jià)格形成機(jī)制，強(qiáng)化價(jià)格、醫(yī)保、采購(gòu)等政策的銜接，逐步建立符合我國(guó)藥品市場(chǎng)特點(diǎn)的藥價(jià)管理體系。建立健全醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作，逐步按通用名制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。也許“醫(yī)保藥品支付價(jià)”才是國(guó)家放開(kāi)藥品價(jià)格后，替代藥品集中招標(biāo)確定價(jià)格的有效辦法。

9、按病種付費(fèi)。

盡管按病種付費(fèi)并不直接與“藥品流通”相關(guān)聯(lián)，但大家都知道，這一招才是推進(jìn)藥品市場(chǎng)發(fā)生重大改變的原動(dòng)力。要弄清楚其中的道理，首先要明白什么是“按病種付費(fèi)”。我國(guó)目前醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是“按項(xiàng)目收費(fèi)”，所以國(guó)家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整都是按照“項(xiàng)目”來(lái)調(diào)整，這種收費(fèi)好處是干多少活拿多少錢(qián)，但問(wèn)題是應(yīng)該干多少活？監(jiān)管部門(mén)、醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)不懂，所以任由醫(yī)院、醫(yī)生決定，這就必然導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療出現(xiàn)，費(fèi)用無(wú)法控制。所以就必須對(duì)付費(fèi)模式進(jìn)行改革，“按病種付費(fèi)”就是針對(duì)這一困局而設(shè)計(jì)的，也就是給診斷明確，治療方法固定，路徑清晰少變異的疾病一個(gè)費(fèi)用總額，不管過(guò)程只管結(jié)果，把控費(fèi)交給醫(yī)院，并制定一個(gè)有激勵(lì)有約束的辦法，從而節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

不久前，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社部三部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，要求各地二級(jí)及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種收費(fèi)，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)。

10、醫(yī)院薪酬再造。

在前面9個(gè)核心政策共同作用下，醫(yī)院必須積極應(yīng)對(duì)，一個(gè)最根本的就是充分做好醫(yī)院薪酬再造，因?yàn)榱悴盥屎�，如果�?cái)政補(bǔ)償跟不上，價(jià)格調(diào)整滯后，醫(yī)院收入就會(huì)出現(xiàn)政策性虧損；不得限制處方外流，醫(yī)院總收入就會(huì)減少，一些小型醫(yī)院掛靠處方收取門(mén)診診查費(fèi)的就可能流失；商業(yè)賄賂治理力度加大，醫(yī)生的灰色收入必然大幅度縮水，醫(yī)保支付價(jià)與按病種付費(fèi)必然有效撬動(dòng)醫(yī)院管理創(chuàng)新，而創(chuàng)新的核心就是薪酬再造，所以如果院長(zhǎng)不重視這個(gè)，醫(yī)院可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題。