按照國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局主要職責(zé)之一就是：制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。

這將預(yù)示著，從2001年公立醫(yī)院正式實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)開(kāi)始至今已逾近18年的藥品集中采購(gòu)，將從衛(wèi)計(jì)委徹底分出，由新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局承擔(dān)。

“規(guī)范藥品流通秩序、降低藥品費(fèi)用”是藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策制定的初衷，回顧2013年至今的藥品集中采購(gòu)路程，招采方式方法、特點(diǎn)模式的變遷，無(wú)疑對(duì)下一步藥品集中采購(gòu)具有一定的借鑒意義。

2013年——廣東藥交所競(jìng)價(jià)交易

2013年初，廣東省衛(wèi)生工作會(huì)議傳出“擬在年內(nèi)建成第三方平臺(tái)進(jìn)行藥品交易”的消息，意在改善現(xiàn)有的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度。屆時(shí)，政府不再直接參與管理，而是負(fù)責(zé)主導(dǎo)和監(jiān)管，藥品買賣雙方將在政府給出的價(jià)格范圍內(nèi)，在第三方平臺(tái)上實(shí)行競(jìng)價(jià)交易。

在規(guī)定的價(jià)格范圍內(nèi)，實(shí)行競(jìng)價(jià)交易，其實(shí)就是降價(jià)。果不其然，2013年9月13日，由廣東省衛(wèi)生廳等10部門聯(lián)合簽發(fā)的《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易相關(guān)辦法》正式出臺(tái)：商務(wù)標(biāo)占據(jù)90分；每月競(jìng)價(jià)一次；按時(shí)進(jìn)行出廠價(jià)報(bào)送；允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主聯(lián)合進(jìn)行團(tuán)購(gòu)……這種創(chuàng)建第三方藥品電子交易平臺(tái)，實(shí)行“在線競(jìng)價(jià)、在線交易、在線支付、在線融資、在線監(jiān)管”的藥品交易新模式，對(duì)藥品招標(biāo)價(jià)格進(jìn)行降價(jià)的傾向十分明顯。

當(dāng)時(shí)，有分析指出，重慶藥交所更傾向于讓市場(chǎng)決定價(jià)格：一方面，采取掛牌價(jià)與入市價(jià)的“價(jià)格雙控”，防止醫(yī)院高價(jià)采購(gòu)和藥企虛高掛牌；另一方面，針對(duì)不同廠家的產(chǎn)品制定不同的入市價(jià)，使其可以進(jìn)入交易平臺(tái)自由、公平地參與市場(chǎng)競(jìng)價(jià)。

據(jù)2017年相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，廣東藥交所平臺(tái)上線4年以來(lái)，從月度競(jìng)價(jià)到后來(lái)的季度競(jìng)價(jià)，變化的是競(jìng)價(jià)周期，不變的是藥品之間的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。自2013年平臺(tái)上線以來(lái)，廣東藥交所共進(jìn)行基藥競(jìng)價(jià)交易34輪，交易總額為865.45億元，非基藥醫(yī)保競(jìng)價(jià)交易22輪，交易總額1264.40億元，議價(jià)交易總額494.41億元�？偨灰最~2600億元，競(jìng)價(jià)交易平均降價(jià)率為9.31%，累計(jì)節(jié)約采購(gòu)資金218.10億元。

2014年——1118招標(biāo)領(lǐng)航議價(jià)新風(fēng)潮

2014年5月12日，2014年安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施方案正式下發(fā)。與以往省級(jí)采購(gòu)開(kāi)展“基藥標(biāo)”“非基藥標(biāo)”不同的是，安徽繼“雙信封”“縣級(jí)招標(biāo)”屢次創(chuàng)新之后，此次招標(biāo)目錄為《安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄（2014年版）》（有1118個(gè)品種），即招標(biāo)范圍為“基本用藥”，而非“基本藥物”。其他省份紛紛效仿，如浙江2014年下半年推出的《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物目錄外常用藥品清單采購(gòu)目錄》。

此次1118招標(biāo)繼續(xù)沿襲2012安徽縣級(jí)模式。通過(guò)經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)淘汰部分產(chǎn)品，商務(wù)標(biāo)劃分為三個(gè)層次，每個(gè)層次綜合得分最高者中標(biāo)。限價(jià)參考不溫不火：參考山東、河北、湖南、河南、湖北、陜西、江西及安徽縣標(biāo)中標(biāo)價(jià)格。方案規(guī)定，符合《國(guó)家發(fā)展改革委定價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥品清單》或《安徽省第一批廉價(jià)藥品目錄》以及相關(guān)規(guī)定的藥品技術(shù)標(biāo)入圍后，直接掛網(wǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)。

如果1118招標(biāo)按此進(jìn)行，就無(wú)非是省級(jí)招標(biāo)的小創(chuàng)新，但令人意想不到的是，2015年2月6日，《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知（皖政〔2015〕16號(hào)）》正式公布。該通知明確要求：深化藥品采購(gòu)供應(yīng)制度改革。實(shí)行藥品、耗材、設(shè)備集中采購(gòu)。堅(jiān)持招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制等原則，全省集中招標(biāo)，各地帶量采購(gòu)，及時(shí)配送到位，實(shí)行合同管理，全程嚴(yán)格監(jiān)督。藥品、耗材由全省統(tǒng)一招標(biāo)確定生產(chǎn)企業(yè)和價(jià)格（可作為醫(yī)保支付參考價(jià)），帶量采購(gòu)原則上以市為單位。

當(dāng)年3月11日，安徽省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)發(fā)布《關(guān)于公布安徽省基本醫(yī)療藥品限價(jià)（醫(yī)保支付參考價(jià)）》目錄的通知》，內(nèi)容大體是：根據(jù)《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》（皖政[2015]16號(hào)）等相關(guān)文件精神，現(xiàn)將按照2014年基本用藥中標(biāo)價(jià)、2012年縣級(jí)醫(yī)院藥品中標(biāo)價(jià)制訂的《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品限價(jià)（醫(yī)保支付參考價(jià)）目錄》予以公布，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行。

這個(gè)通知明確將安徽現(xiàn)行的中標(biāo)品種、價(jià)格進(jìn)行打包，這些品種將作為以市為單位的“16+1”帶量采購(gòu)的藥品，這些價(jià)格（包括縣標(biāo)、1118招標(biāo)）仍然不是最終的采購(gòu)價(jià)或銷售價(jià)，真正的價(jià)格需要在帶量采購(gòu)中產(chǎn)生。也就是說(shuō)，折騰了大半年的1118招標(biāo)，產(chǎn)生的僅僅是一個(gè)限價(jià)，而非采購(gòu)價(jià)。

再后來(lái)，就是2015年轟轟烈烈的安徽“16+1”帶量采購(gòu)。而追根溯源，“省級(jí)入圍、片區(qū)采購(gòu)”的鼻祖從來(lái)就不是福建、江蘇，而是安徽！

2015年——招標(biāo)目錄“為用而采”

2015年是藥品招標(biāo)政策大年，《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）和《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號(hào)）相繼發(fā)布，各省招標(biāo)動(dòng)態(tài)令人眼花繚亂。

省級(jí)入圍  在省級(jí)中標(biāo)的基礎(chǔ)上，一批醫(yī)改試點(diǎn)城市（安徽全省帶量采購(gòu)、浙江寧波、浙江杭州、浙江溫州）在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上開(kāi)展自行采購(gòu)。同時(shí)，各地出臺(tái)的藥品招標(biāo)規(guī)則發(fā)生了些許微妙的變化。很多地區(qū)（江蘇、福建、江西）對(duì)省級(jí)藥品招標(biāo)的表述由過(guò)去的“省級(jí)中標(biāo)”改為“省級(jí)入圍”，省級(jí)“評(píng)審入圍”“確定入圍”“限價(jià)掛網(wǎng)”“直接掛網(wǎng)”等說(shuō)法替代了“省級(jí)中標(biāo)”的說(shuō)法。

2015年，藥品招標(biāo)目錄的制定思路也發(fā)生了變化。以往，無(wú)論是省級(jí)招標(biāo)還是縣級(jí)招標(biāo)，采購(gòu)目錄制定遵循的是“企業(yè)申報(bào)什么-招標(biāo)基本就招什么-中標(biāo)后醫(yī)院根據(jù)臨床實(shí)際再用什么”的思路。因此，招標(biāo)采購(gòu)目錄五花八門，各種冷門的劑型、規(guī)格層出不窮，非醫(yī)保藥品高價(jià)掛網(wǎng)中標(biāo)也是正常現(xiàn)象，招標(biāo)過(guò)程和醫(yī)院臨床使用脫離。

從7號(hào)文及70號(hào)文開(kāi)始，招標(biāo)更看重醫(yī)院的實(shí)際需求，從事藥企投標(biāo)的同行更加關(guān)注“實(shí)際使用量”“采購(gòu)計(jì)劃和預(yù)算”這些與以往截然不同的表述。2015年下半年，福建就要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“為用而采”的原則申報(bào)采購(gòu)目錄，評(píng)審專家委員會(huì)根據(jù)“按需而設(shè)”的原則及相關(guān)辦法進(jìn)行遴選，確定省級(jí)藥品集中采購(gòu)目錄。

國(guó)管平臺(tái)上線  2015年10月22日，“國(guó)家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺(tái)網(wǎng)站”正式開(kāi)通，將集中展示藥品集中采購(gòu)政策、誠(chéng)信記錄等工作，國(guó)家藥品價(jià)格談判、國(guó)家招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)等重要信息都將第一時(shí)間在網(wǎng)站上公布。年底，一份《關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作中幾個(gè)問(wèn)題的補(bǔ)充通知（征求意見(jiàn)稿）》在業(yè)內(nèi)流傳，要求11月底必須完成新一輪藥品集中采購(gòu)工作，各省平臺(tái)要在10月底前實(shí)現(xiàn)與國(guó)家藥管平臺(tái)互聯(lián)互通，并采用全國(guó)統(tǒng)一的藥品集中采購(gòu)編碼和藥品基本數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

國(guó)管平臺(tái)上線，基本意味著所有公立醫(yī)院的藥品采購(gòu)將會(huì)逐步納入監(jiān)控，以前企業(yè)“只做幾個(gè)縣、只做幾個(gè)區(qū)、只做一個(gè)市不會(huì)影響大片江山”的做法已經(jīng)行不通了。

異地聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)  2015年12月，跨地區(qū)聯(lián)合采購(gòu)開(kāi)始落地，醫(yī)改試點(diǎn)城市福建三明和內(nèi)蒙古烏海正式簽署藥品及醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)試劑聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)的協(xié)議，“以量換價(jià)、量?jī)r(jià)掛鉤”，兩市可優(yōu)先采購(gòu)對(duì)方同質(zhì)價(jià)低的藥品和醫(yī)用耗材。隨后，寧波加入了這一陣營(yíng)。

2015年，“帶量采購(gòu)”開(kāi)始實(shí)施，但落地情況令人擔(dān)憂。除了上海實(shí)質(zhì)性啟動(dòng)了第一批帶量采購(gòu)工作外，其他地區(qū)都有自己的無(wú)奈。廣東每次報(bào)價(jià)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布報(bào)量，企業(yè)報(bào)價(jià)。成交后，不少醫(yī)院延遲發(fā)送訂單合同，一拖再拖，企業(yè)實(shí)在等不起。而主管部門對(duì)醫(yī)院發(fā)空單的行為，并無(wú)太多有效的約束。