在中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，藥品采購(gòu)是一個(gè)各類(lèi)觀點(diǎn)紛呈爭(zhēng)辯的重點(diǎn)，也是一個(gè)各方利益博弈取舍的難點(diǎn)。從發(fā)展方向看，集中采購(gòu)、帶量采購(gòu)、競(jìng)爭(zhēng)采購(gòu)、降價(jià)采購(gòu)、規(guī)范采購(gòu)將是大概率的事。

2018年12月，國(guó)家醫(yī)保局首批試點(diǎn)4+7藥品集中帶量采購(gòu)；2019年1月1日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱2號(hào)文件）；2019年4月1日，11個(gè)城市已經(jīng)全部落地。此前，一些省也已經(jīng)試點(diǎn)了省一級(jí)的集中帶量采購(gòu)，取得了不小的成績(jī)。

這次集中采購(gòu)最大的成績(jī)是實(shí)行了理論上的撥亂反正。

多年來(lái)，藥品的集中采購(gòu)，其思想已經(jīng)被搞亂。何為對(duì)？何為錯(cuò)？沒(méi)有定論。新的集中帶量采購(gòu)的做法，在以下幾個(gè)方面實(shí)現(xiàn)了回歸。

1、公開(kāi)采購(gòu)數(shù)量。無(wú)論是招投標(biāo)還是談判，都是要明確采購(gòu)數(shù)量的。不能脫離數(shù)量談價(jià)格，也不能脫離數(shù)量談采購(gòu)。

2、量?jī)r(jià)掛鉤。數(shù)量和價(jià)格是反向而行的：數(shù)量加則價(jià)格降，數(shù)量減則價(jià)格漲。不能采購(gòu)數(shù)量下降反而要求價(jià)格也下降的。

3、履行合同。簽訂的合同是要遵守的，如果不遵守，是要承擔(dān)違約責(zé)任的。不能定了價(jià)格再通過(guò)二次議價(jià)去改變。這是守法問(wèn)題。

4、信守承諾。答應(yīng)的事和承諾是要遵守或兌現(xiàn)的。不能說(shuō)了話不算數(shù)。這是守信問(wèn)題。

5、支付貨款。買(mǎi)賣(mài)是要銀貨兩訖的，拖欠要承擔(dān)責(zé)任、支付利息的。不能拖欠藥品貨款還認(rèn)為理所當(dāng)然。自己缺錢(qián)不是拖欠的理由。

6、權(quán)責(zé)一致。誰(shuí)選擇配送商誰(shuí)就要承擔(dān)配送期間的責(zé)任。不能由采購(gòu)方指定配送商，還要由銷(xiāo)售方出錢(qián)并承擔(dān)配送期間的責(zé)任。

7、自主報(bào)價(jià)。銷(xiāo)售方在集中采購(gòu)時(shí)銷(xiāo)售貨物，應(yīng)當(dāng)由自己自主報(bào)價(jià)。不能由采購(gòu)方制定貨物價(jià)格下降幅度作為市場(chǎng)準(zhǔn)入的條件。

在以前的藥品集中采購(gòu)中，存在著較多的問(wèn)題。這次集中帶量采購(gòu)雖然解決、緩和了一批，但還是留下了一些需要研究的問(wèn)題。

一、如何建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制？

這一次集中帶量采購(gòu)，只靠競(jìng)爭(zhēng)降價(jià)，還沒(méi)有建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

當(dāng)前的藥價(jià)現(xiàn)實(shí)是虛高和虛低并存。

一方面，部分藥品價(jià)格虛高；另一方面，部分藥品價(jià)格虛低，低到成本之下。

價(jià)格虛低的藥品會(huì)退出市場(chǎng)，產(chǎn)生短缺，市場(chǎng)份額被同類(lèi)高價(jià)藥替代。所以藥價(jià)虛高虛低都會(huì)加重病人負(fù)擔(dān)和醫(yī)保負(fù)擔(dān)。經(jīng)濟(jì)規(guī)律就是如此：當(dāng)不是通過(guò)市場(chǎng)正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)、出現(xiàn)藥價(jià)虛低的時(shí)候，離藥價(jià)虛高的出現(xiàn)，也就不遠(yuǎn)了。

據(jù)一些媒體報(bào)道，近年來(lái)基藥由于缺乏合理的價(jià)格形成機(jī)制，已有約三分之二發(fā)生不同程度的短缺。而且越是低價(jià)有效、銷(xiāo)售量大的藥品，越容易被壓低價(jià)格到成本之下，也越容易發(fā)生短缺。所以，合理的價(jià)格形成機(jī)制必須精準(zhǔn)調(diào)價(jià)、對(duì)癥下藥：把虛高的藥價(jià)降下來(lái)，把虛低的藥價(jià)提上去。

藥品價(jià)格虛高虛低這兩種表面上似乎極致相反的現(xiàn)象，卻源于同一個(gè)原因：不尊重經(jīng)濟(jì)規(guī)律。這是在不同外部條件下產(chǎn)生的同因異果。國(guó)家為藥品集中采購(gòu)設(shè)置的原則“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理、性價(jià)比適宜”，是正確的。

現(xiàn)在實(shí)際采用的“唯低價(jià)是取”的做法，片面地利用了競(jìng)投降價(jià)的機(jī)制特性，降低虛高藥價(jià)并沒(méi)到位，反而逼死了價(jià)格虛低的藥品。同時(shí)，漠視質(zhì)量、療效、信譽(yù)，使得低價(jià)“合格品”充斥市場(chǎng)。

如果科學(xué)的藥品價(jià)格形成機(jī)制不能建立，那么，不但是更多救命救急的好藥難以進(jìn)入醫(yī)保，已經(jīng)進(jìn)入的好藥，也會(huì)逐步被迫退出市場(chǎng)。

1月3日，康芝藥業(yè)股份的尼美舒利宣布，因成本上漲，企業(yè)無(wú)法按原價(jià)繼續(xù)供應(yīng)，提出退出備選——該產(chǎn)品是在上海2018年下半年市醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二批集中帶量采購(gòu)中備選的品種。上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)管理所當(dāng)即發(fā)布通知，自2019年1月7日起取消該藥品采購(gòu)資格。

今年初，還有醫(yī)藥網(wǎng)站公布，在2018年進(jìn)行的除上海外的其他各省藥品集中帶量采購(gòu)中，已有內(nèi)蒙古、山西、寧夏、遼寧等省諸多藥品，因集中采購(gòu)價(jià)格過(guò)低和成本上漲，申請(qǐng)停產(chǎn)、撤銷(xiāo)掛網(wǎng)，并承諾全國(guó)統(tǒng)一不供貨。其中，內(nèi)蒙古135個(gè)，寧夏47個(gè)，遼寧44個(gè)。

所以，當(dāng)前迫切需要盡快確定一個(gè)科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制，不能只重視虛高，漠視虛低；只重視現(xiàn)實(shí)的虛高，漠視潛在的虛高。應(yīng)該既要使治病有效的藥品微利低價(jià)，市場(chǎng)流通，病人買(mǎi)得到、買(mǎi)得起；也要使市場(chǎng)需要的藥品有合理利潤(rùn)，能夠消化生產(chǎn)成本、研發(fā)成本，具有簡(jiǎn)單再生產(chǎn)和擴(kuò)大再生產(chǎn)的能力，保證市場(chǎng)供應(yīng)。

2號(hào)文件提出的要“探索完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制”，針對(duì)的應(yīng)該是所有藥品，首先是價(jià)格虛高和虛低的藥品。希望在今后的藥品集中采購(gòu)中得到體現(xiàn)。

二、如何防范和消除短缺藥品的產(chǎn)生？

不可否認(rèn)，藥價(jià)的下降，有利于病人和醫(yī)保，當(dāng)然會(huì)受到社會(huì)的歡迎。但是，正當(dāng)?shù)乃巸r(jià)下降，應(yīng)當(dāng)首先具有供應(yīng)可及性、質(zhì)量可保性、生產(chǎn)可持續(xù)性。

短缺藥品的出現(xiàn)原因是多樣的，但根本原因是價(jià)格問(wèn)題。所以建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制，不但可以防范短缺藥品的出現(xiàn)，也可以消除已經(jīng)出現(xiàn)的短缺藥品。國(guó)家已經(jīng)明確了定點(diǎn)生產(chǎn)短缺藥品的措施。但是，如果不能科學(xué)確定短缺藥品的合理價(jià)格，短缺藥品的定點(diǎn)生產(chǎn)，是不可能收到預(yù)期效果的，也是不可持續(xù)的。

一般來(lái)說(shuō)，產(chǎn)品的供給短缺總是和產(chǎn)能不足并存的，而產(chǎn)品的供給多余總是和產(chǎn)能過(guò)剩并存的。但中國(guó)藥品有市場(chǎng)需求（有時(shí)甚至是急需）、有生產(chǎn)能力（有時(shí)甚至是過(guò)剩）、有產(chǎn)品形象（一般療效明顯）、有社會(huì)口碑（有的救命藥甚至要開(kāi)后門(mén)才能買(mǎi)到），在整個(gè)行業(yè)去產(chǎn)能、去杠桿、去庫(kù)存的大形勢(shì)下，還是產(chǎn)生了短缺，且為數(shù)不少。

什么原因？就是在產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)的最重要環(huán)節(jié)，價(jià)格上出了問(wèn)題。

當(dāng)然，藥品短缺還有原料壟斷、批準(zhǔn)文號(hào)不多從而競(jìng)爭(zhēng)替代產(chǎn)品不多、相關(guān)各方交流溝通不夠的原因。但價(jià)格因素是主要的。

因此，要從根本上解決藥品短缺問(wèn)題，僅僅依靠藥品生產(chǎn)企業(yè)定點(diǎn)生產(chǎn)的應(yīng)對(duì)是不夠的，必須有政府部門(mén)的介入。而最合適的介入點(diǎn)就是藥品集中帶量采購(gòu)。要在集中采購(gòu)中，保證落實(shí)政府部門(mén)所確定的“定點(diǎn)生產(chǎn)”“基地建設(shè)”“一品一議”等措施，保證良好的愿望收到應(yīng)有的效果。

另外，在集中采購(gòu)中的單一品種中標(biāo)，也具有極大的風(fēng)險(xiǎn)，容易因?yàn)橐患移髽I(yè)的斷供，導(dǎo)致一大片地區(qū)的藥品短缺。

2號(hào)文件要求“堅(jiān)持以人民為中心，保障臨床用藥需求”，首先是要防止常用、有效、低價(jià)的藥品的缺失。

三、如何進(jìn)一步扶持一致性評(píng)價(jià)。

這次集中采購(gòu)對(duì)過(guò)評(píng)藥品在市場(chǎng)準(zhǔn)入方面的扶持，是確鑿無(wú)疑的�，F(xiàn)在還有99%的需過(guò)評(píng)藥品沒(méi)經(jīng)過(guò)一致性評(píng)價(jià)，其中，評(píng)價(jià)成本是一個(gè)重要因素。假如不能在藥品售價(jià)上體現(xiàn)出評(píng)價(jià)所耗費(fèi)的成本，今后繼續(xù)推開(kāi)一致性評(píng)價(jià)的難度會(huì)很大。

社會(huì)擔(dān)心，本來(lái)一致性評(píng)價(jià)就有不考慮工藝過(guò)程、不考慮副作用、不考慮不良反應(yīng)、不考慮雜質(zhì)多少的技術(shù)特性，這種技術(shù)特性和唯低價(jià)是取的經(jīng)濟(jì)特性結(jié)合在一起，必然鼓勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)合格的低質(zhì)品，一致性評(píng)價(jià)可能成為所謂“一次性評(píng)價(jià)”，這將損害病人的經(jīng)濟(jì)利益和身體健康。

對(duì)此，國(guó)家聯(lián)采辦負(fù)責(zé)人稱：“中選后藥品監(jiān)管部門(mén)將強(qiáng)化監(jiān)督檢查和產(chǎn)品抽檢，加強(qiáng)全生命周期質(zhì)量監(jiān)管，確保一致性評(píng)價(jià)不是‘一次性評(píng)價(jià)’。”聯(lián)采辦負(fù)責(zé)人的話和藥監(jiān)部門(mén)的監(jiān)管自然可信。但是，在失去了合理價(jià)格加持的經(jīng)濟(jì)核算中，實(shí)際效果還有待實(shí)踐檢驗(yàn)。

一致性評(píng)價(jià)需要投入數(shù)百萬(wàn)元。如果集中帶量采購(gòu)的擴(kuò)銷(xiāo)效果抵不了降價(jià)效果，采購(gòu)依然將陷入原先“降價(jià)——擴(kuò)銷(xiāo)——虧本——斷供——短缺”的怪圈。加上銷(xiāo)價(jià)大降的同時(shí)，一致性評(píng)價(jià)所導(dǎo)致的成本大增，那么，在虧本和短缺的新行列里，過(guò)評(píng)藥恐怕要首當(dāng)其沖。

一致性評(píng)價(jià)走到今天，下步大概率發(fā)生的事：

（1）集中采購(gòu)對(duì)一致性評(píng)價(jià)的促進(jìn)是非常有力的。這次之所以只有25個(gè)藥品中選，明顯是因?yàn)檫^(guò)評(píng)產(chǎn)品數(shù)量太少。2018年12月22日，全國(guó)需要做一致性評(píng)價(jià)的藥品品種近2萬(wàn)個(gè)，只完成132個(gè)。到2019年3月底，已完成一致性評(píng)價(jià)240個(gè)品種。所以，預(yù)計(jì)下一步推出的集中帶量采購(gòu)，采購(gòu)品種將會(huì)大幅度增加。