國(guó)家醫(yī)保談判藥品目錄公布已經(jīng)半年了，各地落實(shí)情況如何？如何通過(guò)醫(yī)保進(jìn)一步撬動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革（即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)），讓老百姓吃上更加放心、便宜、質(zhì)量好的藥？近日，在由中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)聯(lián)合八點(diǎn)健聞主辦的“國(guó)家醫(yī)保政策解讀大講壇”系列線上研討會(huì)上，專家學(xué)者和醫(yī)院院長(zhǎng)們分享了自己的觀察和實(shí)踐案例。

國(guó)家談判藥品順利進(jìn)醫(yī)院，百姓得實(shí)惠

在“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革中，醫(yī)保起著撬動(dòng)和支撐的杠桿作用。以藥品改革為例，前三次國(guó)家藥品價(jià)格談判都是由勞動(dòng)保障部門(mén)或人社部門(mén)主導(dǎo)，這次則由新成立的醫(yī)保部門(mén)牽頭實(shí)施。

本次97個(gè)談判成功并納入醫(yī)保的藥品中，大多為近年上市且具有較高臨床價(jià)值的藥品，涉及癌癥、罕見(jiàn)病、肝炎、糖尿病、耐多藥結(jié)核、風(fēng)濕免疫、心腦血管、消化等10多個(gè)臨床治療領(lǐng)域。因此，不少醫(yī)生和慢性病患者都非常關(guān)心“國(guó)談藥品”能否在醫(yī)院盡快落地。

“有些慢病用藥的患者對(duì)這個(gè)還是很關(guān)心，他們很早就在網(wǎng)上關(guān)注到了政策調(diào)整，讓我們省去了很多宣教的工作。”首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副院長(zhǎng)吳英鋒表示，國(guó)家談判藥品進(jìn)入醫(yī)院使用的過(guò)程非常順利，而且的確給患者帶來(lái)利好與實(shí)惠�！坝械钠贩N降價(jià)60%以上，老百姓感覺(jué)很不錯(cuò)�！�

“高價(jià)藥通過(guò)談判進(jìn)醫(yī)保，有利于減輕病人負(fù)擔(dān)，也對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展有好處，我們肯定舉雙手支持�！睂�(duì)于“國(guó)談藥品”的成效，浙江省金華市中心醫(yī)院黨委書(shū)記袁堅(jiān)列感觸頗深。

據(jù)他介紹，2019年金華市中心醫(yī)院使用的藥品中，涉及國(guó)家談判的藥品金額增長(zhǎng)到8000多萬(wàn)元，大約占藥品總價(jià)的13%。目前，該醫(yī)院已經(jīng)完成了97個(gè)入選“國(guó)談目錄”藥品的引進(jìn)工作，但“客觀上這次藥品種類比較多，我們也讓專家做了一些投票”。

在醫(yī)療條件較好、醫(yī)保資金相對(duì)充足的省市，國(guó)家醫(yī)保談判藥品進(jìn)入醫(yī)院使用帶給老百姓的利好體現(xiàn)得更為明顯。例如，南京市將抗腫瘤的“國(guó)談藥品”也納入了門(mén)診大病醫(yī)保中。江蘇省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)占伊揚(yáng)表示，這大大提高了門(mén)診患者醫(yī)保報(bào)銷的比例，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。對(duì)醫(yī)院而言，也是一種利好。“（以往）不進(jìn)入門(mén)診，有的病人就不得不住院，擠占醫(yī)院住院資源�！�

據(jù)占伊揚(yáng)介紹，南京市醫(yī)保部門(mén)對(duì)國(guó)談藥品采取了單獨(dú)核算的方式，這解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后顧之憂，有利于醫(yī)院應(yīng)用“國(guó)談藥品”，也有利于老百姓用上好藥、便宜藥，還有利于公立醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。據(jù)他介紹，該醫(yī)院已經(jīng)建立了院內(nèi)備案采購(gòu)的綠色通道，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)患者要用就能采購(gòu)“國(guó)談藥”。

“中國(guó)的公立醫(yī)院要增加一個(gè)認(rèn)識(shí)，一定要懂得醫(yī)保政策，從而指導(dǎo)自己的醫(yī)療服務(wù)�！闭家翐P(yáng)說(shuō)。

對(duì)于這個(gè)觀點(diǎn)，國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非也非常贊同。在他看來(lái)，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革進(jìn)程中，醫(yī)保要從被動(dòng)支付向戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)轉(zhuǎn)變，國(guó)家醫(yī)保談判藥品就是具體措施之一。

顧雪非說(shuō)，在傳統(tǒng)的被動(dòng)支付模式下，醫(yī)保部門(mén)主要關(guān)注醫(yī)�；�金的收支平衡，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率、公平等問(wèn)題關(guān)注較少；而轉(zhuǎn)型為戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)者后，醫(yī)保部門(mén)不僅考慮風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，還要考慮醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效改善、人群健康等目標(biāo)，通過(guò)法制化、專業(yè)化來(lái)優(yōu)化治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變。

利民好政策如何可持續(xù)

從制度建立到措施落地，國(guó)家藥品價(jià)格談判沖破了許多阻力，為百姓帶來(lái)真切利好，但未來(lái)還有不少挑戰(zhàn)。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長(zhǎng)王立明注意到，國(guó)家醫(yī)保藥品談判落地的確帶來(lái)臨床用藥價(jià)格的下降，很多常規(guī)用藥降價(jià)明顯，有的甚至降低了八九成，“患者的的確確得實(shí)惠”。但也有醫(yī)生向他反映了一些擔(dān)心：“國(guó)談藥品”價(jià)格降得太低，臨床療效會(huì)否受到影響，藥品質(zhì)量能否保障？

在他看來(lái)，目前國(guó)家醫(yī)保藥品談判等醫(yī)改措施大大加劇了藥企的競(jìng)爭(zhēng)程度。他建議，要重視激烈競(jìng)爭(zhēng)所帶來(lái)的質(zhì)量問(wèn)題，“不能一味強(qiáng)調(diào)低價(jià)，也要顧慮到質(zhì)量，留出利潤(rùn)、研發(fā)的余地�！睂�(duì)于進(jìn)入醫(yī)保支付范圍內(nèi)的所有藥品，都應(yīng)該經(jīng)過(guò)完整、慎重的決定，綜合考慮價(jià)格、質(zhì)量、性價(jià)比、普惠性等眾多因素。

作為江蘇省內(nèi)規(guī)模最大的三甲醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院也吸引著其他省市的患者前往就診。占伊揚(yáng)說(shuō)，許多從外地來(lái)問(wèn)診的患者使用了“國(guó)談藥品”，必須回本省才能醫(yī)保報(bào)銷。因?yàn)楦鞯卣勁兴幤返尼t(yī)保報(bào)銷比例不一樣，這也增加了患者的就醫(yī)難度和負(fù)擔(dān)�！拔覀兘ㄗh醫(yī)保統(tǒng)籌的層級(jí)要提高，最起碼提高到省一級(jí)，逐步推進(jìn)跨省異地醫(yī)保的統(tǒng)籌管理�！�

目前飽受詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式已被打破，但一些政策可持續(xù)性的問(wèn)題引人關(guān)注。 顧雪非認(rèn)為，醫(yī)保支付方式改革以后，在醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中，藥品、耗材等都轉(zhuǎn)變成了成本。這種機(jī)制下，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)收益最多、含金量最高的不是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，而是醫(yī)保結(jié)余。醫(yī)院也可能在新的機(jī)制下為了追求醫(yī)保結(jié)余收入，減少醫(yī)保藥品的使用。

“患者當(dāng)然應(yīng)該獲益，但是不是應(yīng)該以犧牲醫(yī)院利益為代價(jià)去實(shí)現(xiàn)呢？”顧雪非說(shuō)，前幾年他參與的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，僅僅改革醫(yī)保支付方式還不夠，還需要協(xié)同推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革。

事實(shí)上，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制、醫(yī)生薪資待遇機(jī)制、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制等方面的改革也呼之欲出。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)呂富榮呼吁，要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和新技術(shù)、新項(xiàng)目的價(jià)值。

根據(jù)他的觀察，目前各地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整機(jī)制都不太一樣，沿海地區(qū)對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制比較到位，而在經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的地區(qū)，相應(yīng)的機(jī)制還不到位。以他所在的醫(yī)院為例，在陸續(xù)實(shí)行藥品零加成、帶量采購(gòu)、“國(guó)談藥品”等改革之后，2018年至今已虧損1億元以上。

“在這樣的情況下，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性？實(shí)際上是有相當(dāng)難度的�！眳胃粯s提到，受疫情影響，許多醫(yī)院的總體收入也大大減少，職工福利待遇、績(jī)效都受到相當(dāng)大的影響，因此他建議國(guó)家層面要及時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。