醫(yī)藥網(wǎng)9月22日訊　經(jīng)過三批四輪的摸索，國家?guī)Я坎少彛ê喎Q“國采”）進(jìn)入全新階段。

在北京、上海、江蘇、云南等多省市陸續(xù)開始掛網(wǎng)交易第三批國采中選品種后，國家醫(yī)保局9月10日召開藥品和高值醫(yī)用耗材國采座談會。會議充分肯定了國采取得的成效，強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)定不移推進(jìn)，同時指出接下來將重點(diǎn)加強(qiáng)中選產(chǎn)品全生命周期質(zhì)量監(jiān)管，對質(zhì)量問題“零容忍”。

從“4+7”時六毛二的恩替卡韋到最新批次中選的二甲雙胍、卡托普利等品種將國采帶入“一分錢”時代，隨著其他省份的跟進(jìn)及應(yīng)采盡采的制度安排，保障中選品種的質(zhì)量、防范供應(yīng)風(fēng)險成為各界關(guān)心的焦點(diǎn)。為此，國家藥監(jiān)局要求在年底前實(shí)現(xiàn)國采品種全過程的可追溯。9月16日，國家醫(yī)保局發(fā)文，年底前將建立價格和招標(biāo)采購的信用評價和激勵懲戒措施。這一系列舉措傳遞出重要信息：保障國采品種質(zhì)量將是下半場的重中之重。

大品種市場壓縮 格局重塑

8月24日，上海聯(lián)采辦發(fā)布第三批國采中選結(jié)果，除拉米夫定流標(biāo)外，其余55個通用名品種成功中標(biāo)，中選品規(guī)191個。對比前四次國采的中選結(jié)果，新一批國采結(jié)果平均降價幅度超過70%，遠(yuǎn)高于“4+7”平均降幅52%，擴(kuò)圍后的59%和53%，且鹽酸美金剛降幅高達(dá)98.72%，降幅超過90%的產(chǎn)品多達(dá)30多個。

“國采是大勢，藥企應(yīng)抓住產(chǎn)業(yè)鏈重組、產(chǎn)品鏈上下游聯(lián)合尋找新機(jī)會�！敝袊�醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會榮譽(yù)會長于明德日前表示，協(xié)會對139家不同層面的藥企開展問卷調(diào)查，調(diào)整生產(chǎn)經(jīng)營的企業(yè)占79.86%。醫(yī)藥企業(yè)加速產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，很重要的一個影響因素就是國采的持續(xù)推進(jìn)。但他同時提醒，目前國采單一企業(yè)中標(biāo)多省，并規(guī)定市場比例，會不會有供給風(fēng)險？需要時間來檢驗(yàn)。若出現(xiàn)競標(biāo)價格明顯偏低，甚至低于成本價，會否存在質(zhì)量安全問題？接下來，保障好國采品種的供給質(zhì)量必須進(jìn)行綜合評價。

毫無疑問，帶量采購常態(tài)化正在將市場的擠出效應(yīng)不斷放大。據(jù)中國化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會特邀副會長張自然博士剖析，“‘4+7’試點(diǎn)時涉及的市場規(guī)模為77億元，實(shí)際中標(biāo)采購規(guī)模19億元，初略計(jì)算壓縮市場空間約58億元。之后逐漸增大，第二批國采涉及市場規(guī)模88億元，招標(biāo)結(jié)果實(shí)際采購規(guī)模22億元，壓縮60多億元。第三批涉及市場規(guī)模高達(dá)226億元，實(shí)際采購額僅剩30多億元，壓縮近200億元�！彼�判斷，集采品種越來越多，市場規(guī)模壓縮會越來越大。

而這種壓縮，首先會體現(xiàn)在臨床用量大的品種上。若要說競爭之激烈程度，非二甲雙胍莫屬。這個報(bào)量達(dá)46.6億片的品種，占總體報(bào)量的23.3%，且過評產(chǎn)品數(shù)量多，競爭最為激烈。其中報(bào)價以分為單位的還不止一家，中選企業(yè)多達(dá)15家。值得注意的是，2019年二甲雙胍市場份額TOP10廠家均未中標(biāo)這輪國采，隨著過評產(chǎn)品的不斷增加，很快二甲雙胍的競爭格局將會乾坤大挪移。

事實(shí)上，西地那非以2.08元/片的價格獨(dú)家中標(biāo)也將抗ED市場攪得暗涌重重。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2019年西地那非全國零售市場規(guī)模為23.7億元，而醫(yī)院市場只有1.2億元。廣東率先實(shí)行醫(yī)院與藥店同步報(bào)量。從報(bào)量看，廣東藥店報(bào)量金額最大的是西地那非片，其藥店報(bào)量是醫(yī)院的1522倍。有市場人士說，“等集采落地后，西地那非的市場將要巨變，目前幾大主力產(chǎn)品將面臨生死考驗(yàn)�！�

如果看單品，阿哌沙班、奧氮平、非那雄胺、卡托普利、美金剛、孟魯司特、托法替布等臨床用量較大的品種都會進(jìn)行市場重構(gòu)。該市場人士稱，“即便中標(biāo)也是多家分蛋糕，目前國采的影響正逐漸脫敏，行業(yè)洗牌將進(jìn)入深水區(qū)�！�

政策聯(lián)動防范供應(yīng)風(fēng)險

盡管第三批國采中標(biāo)的190多個品規(guī)，超過130個來自產(chǎn)業(yè)鏈較齊全的制藥百強(qiáng)企業(yè)，然而各地省內(nèi)、省際間藥價聯(lián)動加強(qiáng)，國采常態(tài)化后，是否會出現(xiàn)低價競爭帶來的藥品質(zhì)量風(fēng)險？業(yè)內(nèi)仍有擔(dān)憂，這也正是國家強(qiáng)調(diào)質(zhì)量監(jiān)管的必要性之所在。

一位不愿具名的資深醫(yī)保專家表示：“強(qiáng)化戰(zhàn)略性購買旨在綜合運(yùn)用監(jiān)測預(yù)警、成本調(diào)查、信用評價、暫停掛網(wǎng)等措施引導(dǎo)企業(yè)合理定價。可醫(yī)保部門自身無法對不合理報(bào)價等行為進(jìn)行調(diào)查、定性和查處。因此，需積極推動部門整體合作，探索與法院、稅務(wù)、市場監(jiān)管等部門建立政策聯(lián)動機(jī)制�！�

近年部分臨床暢銷大品種短缺、斷供新聞不時曝出，受到廣泛關(guān)注。復(fù)方丹參片等事件也讓各界心有余悸。即便是中選的國采品種，關(guān)注用藥安全也不容懈怠。以惠及上億高血壓患者的纈沙坦為例，目前5家企業(yè)中標(biāo)，但充分評估其亞硝胺類雜質(zhì)的風(fēng)險，并將之控制在安全限度以下是這些企業(yè)仍需面對的科學(xué)性考題。

沙坦類降壓藥的作用在于血管緊張素Ⅱ受體，阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)更加充分，臨床上應(yīng)用廣泛。自2018年纈沙坦雜質(zhì)事件發(fā)生后，亞硝胺類雜質(zhì)的影響已陸續(xù)波及沙坦類藥物。從化學(xué)反應(yīng)的角度看，化學(xué)合成出現(xiàn)雜質(zhì)不可避免，企業(yè)需在化學(xué)合成時通過工藝研究、改造盡最大限度加以避免。不過，臨床專家認(rèn)為，“市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)重在看價格的合理形成，而臨床評價根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)則側(cè)重關(guān)注用藥安全及臨床治療獲益，如何平衡兩者非常重要。拋開價格因素，纈沙坦原研產(chǎn)品更具質(zhì)量優(yōu)勢，這就帶來了一個時代考題：我們追求的是價格還是價值的體現(xiàn)？”她稱，未來國采也好，談判藥品也罷，在做臨床效益風(fēng)險評估時不可忽略的不確定性應(yīng)該被考量。

5月8日，CDE發(fā)文就化藥中亞硝胺類雜質(zhì)研究提供指導(dǎo)。藥品上市許可持有人/藥品生產(chǎn)企業(yè)切實(shí)履行藥品質(zhì)量管理的主體責(zé)任，對藥品的安全和質(zhì)量進(jìn)行全生命周期管理。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在降壓藥市場，纈沙坦2019年在城市公立醫(yī)院、城市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年度銷售總額為49.6億元，其中諾華的纈沙坦占53.14%的市場份額，常州四藥占15.09%，海南皇隆制藥占7.34%，桂林華信制藥占7.2%，華潤賽科藥業(yè)占6.96%。

保障用藥安全是全社會形成的首要共識。國家層面強(qiáng)化形成質(zhì)量監(jiān)管的政策合力，對價格和質(zhì)量兩手都在抓，兩手都得硬。即便像奧氮平、吉非替尼等均已獲得美國FDA認(rèn)證的品種也不例外。前述專家坦言，“目前醫(yī)保改革引入退出機(jī)制意在加強(qiáng)全流程管理。以低于成本價惡意競爭、不履行供貨承諾、藥品發(fā)生質(zhì)量問題等將被納入失信名單，這些舉措都將增強(qiáng)臨床使用的獲得感。”