2018年5月，國家衛(wèi)健委、國家藥品監(jiān)管局等5部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》（以下簡稱《目錄》），這是我國為維護罕見病患者健康權(quán)益邁出的積極一步。據(jù)公開文獻流行病學數(shù)據(jù)測算，《目錄》收錄的121種罕見病在我國約影響300萬名罕見病患者。

我國罕見病藥品可及性現(xiàn)狀

截至2018年12月，《目錄》中74種罕見病在美國、歐盟、日本等國家和地區(qū)有以之為適應證的藥品獲批上市并產(chǎn)生實際銷售。具體來說，74種罕見病在全球共上市162種治療藥品（以新分子實體計），其中有83種已在我國上市，可治療53種罕見病。但在我國明確以相應罕見病適應證注冊的藥品僅有55種，涉及31種罕見病。在這55種藥品中，僅有29種藥品被納入國家醫(yī)保藥品目錄，涉及18種罕見病。

此前，罕見病藥品的上市面臨諸多阻礙。首先，罕見病藥品對應的患者群體數(shù)量少，企業(yè)很難判斷收益，因此也缺乏研發(fā)、仿制及生產(chǎn)的動力；其次，注冊準入環(huán)節(jié)投入不確定，臨床試驗需要投入的時間和資源無法預判，部分類別藥品還存在政策不明確的問題；第三，醫(yī)保支付環(huán)節(jié)“不確定”，如果沒有明確的罕見病保障機制，能夠支付得起藥品治療費用的患者數(shù)量將更加有限。對于定價高昂的罕見病藥品，國外制藥企業(yè)進入我國保持高價還面臨著道德拷問和倫理困境。在不確定的市場環(huán)境下，制藥企業(yè)往往選擇沉默。

值得一提的是，2015年以來，《關于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見》等多項政策措施不斷出臺，力圖打破籠罩在罕見病藥品上的“市場不確定”，鼓勵罕見病用藥的引進、研發(fā)和生產(chǎn)，并加快罕見病藥品的注冊審評審批。但也必須看到，缺乏罕見病藥品身份認定及獨立的罕見病藥品注冊審評審批通道，仍是影響罕見病藥品可及的隱形障礙。此外，罕見病藥品在國內(nèi)的引進、注冊和上市，還需要一系列配套政策法規(guī)的落地。

截至2018年12月，我國多種罕見病患者群體擺脫了“境外有藥、境內(nèi)無藥”的困境。但仍有9種罕見病患者在“境內(nèi)無藥”的困境中等待希望，包括低堿性磷酸酶血癥患者、萊倫氏綜合征患者等。

《目錄》中22種罕見病涉及的20 種藥品，雖已在我國上市，但卻并沒有注冊相應罕見病適應證，這意味著它們在原則上并不能被用于治療這22 種罕見病。在罕見病藥品可及性有限的情況下，“超適應證使用”“老藥新用”“試驗性療法”是臨床醫(yī)生和研究者不得已開辟的新途徑。然而，超適應證處方對患者、醫(yī)生和醫(yī)院都存在較大風險。

為什么藥品生產(chǎn)企業(yè)不在我國申請相關罕見病適應證？多名臨床醫(yī)生指出，許多上市多年的藥品難以滿足如今的注冊要求。此外，許多“老藥新用”的產(chǎn)品皆已過專利保護期，隨著仿制藥的出現(xiàn)，原研藥和仿制藥生產(chǎn)企業(yè)為藥品補做臨床試驗申請新適應證的動力不足。

目前已經(jīng)在我國上市且有罕見病適應證的55種藥品中，有29種藥品被納入國家醫(yī)保藥品目錄，涉及18種罕見病。這29種藥品中，有9種享受國家醫(yī)保藥品目錄甲類報銷，用于治療11種罕見病適應證，患者使用時無需自負。但有26種藥品，涉及21種罕見病，尚未被納入國家醫(yī)保藥品目錄。其中，有13種罕見病涉及的所有治療藥品，均未被納入國家醫(yī)保藥品目錄，意味著這13種罕見病的患者必須自費承擔全部的藥品治療費用。在這13種罕見病的藥品治療花費中，年治療費用高的近500萬元，低的則僅需189元，中位值為20萬元。這13種罕見病在我國約影響23萬名患者，大部分人需要終生用藥治療。其中，有11 種藥品的治療費用大于8萬元/年，在沒有醫(yī)保支付的情況下，患者難以維持長期足量和足療程的治療（見表）。

除了醫(yī)保目錄準入，罕見病藥品在一系列市場準入環(huán)節(jié)，如省級藥品招標采購、醫(yī)院采購列名、醫(yī)師處方限制、門診報銷、分級診療、定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店限制等，仍然存在很大的不確定性。價格高昂的罕見病藥品面臨上市難、支付難的問題，而價格過低的藥品則面臨斷供甚至停產(chǎn)危機。

我國罕見病患者普遍缺乏治療藥品，或者缺乏及時且足量的治療，這些對罕見病患者身心的損傷常常是不可逆的。在嚴重的疾病負擔下，罕見病患者因病致殘、因病致貧、因病返貧現(xiàn)象較為普遍。2014～2018 年，上海四葉草罕見病家庭關愛中心（CORD）對5810名罕見病患者開展登記注冊，統(tǒng)計結(jié)果顯示，42%的罕見病患者沒有接受任何治療，而在接受治療的罕見病患者中，絕大部分未能及時且足量地服用治療藥品；半數(shù)以上的罕見病患者因病致殘，其中29%的罕見病患者為肢體殘障，15%為多重殘障；80%的罕見病患者家庭年收入低于5萬元，超過半數(shù)的罕見病患者每年在疾病治療上的花費占據(jù)家庭年收入的80%，遠遠超過世界衛(wèi)生組織定義的40%的安全閾值，成為災難性支出。對于罕見病患者及家庭來說，嚴重的疾病負擔與艱難的社會融合形成了難以打破的惡性循環(huán)。

提升罕見病藥品可及性的全球經(jīng)驗

在越來越多的國家和地區(qū)，罕見病被納入公共治理的范疇，通過政府干預，幫助患者解決藥品不可及的問題�？紤]到罕見病背后的社會公平與效率問題、醫(yī)學科學發(fā)展問題和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新等問題，美國、歐盟、日本等國家和地區(qū)開始將罕見病議題上升到國家層面，制定罕見病國家戰(zhàn)略或國家計劃。

罕見病藥品保障的共性管理模式

目前實施罕見病藥品保障的國家和地區(qū)，本質(zhì)上都是基于體制及資源，以罕見病治療可及的不同環(huán)節(jié)為切入點，采取本地化的管理模式。共性的管理模式包括，通過立法定義罕見病或罕見病藥品，設立鼓勵創(chuàng)新、系統(tǒng)化、差異化的罕見病新藥注冊審評審批制度，搭建由政府主導、醫(yī)保覆蓋、多方共付的罕見病藥品保障體系，為罕見病藥品設立差異化的醫(yī)保準入評估體系和衛(wèi)生技術評估體系，同時降低甚至免除罕見病患者的自負費用。

美國在創(chuàng)新驅(qū)動的氛圍下，以罕見病藥品研發(fā)為主要推手，促進罕見病的診療突破。歐洲各國、澳大利亞、日本和我國臺灣地區(qū)通過多年的摸索，已經(jīng)形成了從醫(yī)保準入、價格談判、支付模式等多維度適用于罕見病藥品的醫(yī)療保障管理模式。俄羅斯、印度也已開始探索由政府干預提高罕見病患者用藥保障的措施。同時，在稅收抵免、科研經(jīng)費支持及試驗設計援助的扶持下，罕見病藥品研發(fā)創(chuàng)新與上市申請不斷增加。

罕見病藥品創(chuàng)新鼓勵政策促進產(chǎn)業(yè)發(fā)展

將罕見病納入公共治理范疇，不僅能保障患者獲益，還有利于激勵產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，增強市場活力。根據(jù)IQVIA 全球藥品終端銷售數(shù)據(jù)顯示，在美國，罕見病藥品市場規(guī)模在過去20年間發(fā)展迅速，其中非罕見病適應證的銷售貢獻遠超罕見病適應證的銷售。罕見病藥品身份認定及適應證的獲批，帶動了藥品在常見病適應證的擴展。2018年全球市場銷售金額排名前10的藥品中，有8個已在美國獲得“孤兒藥”身份認定，其中有4個藥品是以“孤兒藥”身份上市并逐漸擴展多個罕見病或非罕見病適應證；而全球銷售排名第二的來那度胺在美國獲批的所有適應證都是罕見病，且獲得了“孤兒藥”身份認定。

由此可見，全球醫(yī)藥市場上的重磅藥品都曾受益于“孤兒藥”身份認定帶來的市場準入利好條件，或從罕見病適應證出發(fā)探索了更多常見病的治療可能進而打開了更大的市場，或以常見病適應證為起點發(fā)現(xiàn)了治療罕見病的希望進而找到下一個解碼人類醫(yī)學的方向。

罕見病藥品支出有限且可控

隨著每年獲批的罕見病藥品數(shù)量不斷增加，對罕見病藥品花費消耗公共衛(wèi)生支出、影響各國基金不可持續(xù)發(fā)展的擔憂層出不窮。然而，從長期來看，隨著罕見病藥品在產(chǎn)品生命周期內(nèi)經(jīng)歷專利懸崖、仿制競爭、創(chuàng)新療法競爭，罕見病藥品價格會逐漸降低，支出并不會無限制增長。在大部分罕見病藥品保障較為成熟的市場，如歐盟、澳大利亞和我國臺灣地區(qū)，罕見病藥品支出占整體藥品支出的比例是有限且可控的，大多穩(wěn)定在2%～5%。